בלוג 2: כריעה בזמן הלידה – תפיסה מחודשת לתנוחה קדומה

במשך שנים ידוע לנו שתנוחת הכריעה בזמן שלב הדחיפה בלידה פותחת את האגן ומפנה מקום לתינוק להיוולד. בשנת 1969 מחקר שנערך על ידי ראסל (ראה סעיף 1 בביבליוגרפיה) בדק את תופעת ההתרחבות בקוטר האגן בזמן כריעה בשלב השני של הלידה. הוא חידש את מחקרו בשנת 1982 וטען כי הכריעה מרחיבה את הקוטר הרוחבי (מצד לצד) של מוצא האגן בסנטימטר אחד וב-2 ס"מ את הקוטר הקדמי-אחורי, מצב שמביא לגידול של כ-ֿ28% בגודל מוצא האגן בהשוואה לגודלו בשכיבה על הגב.

כולנו נולדנו עם היכולת לכרוע. כאשר מתבוננים בפעוט מתכופף כדי להרים צעצוע מהריצפה, ניווכח שהוא כורע. לאחר שנים של ישיבה על כיסאות, שרירינו התקצרו ואיבדנו את הגמישות הדרושה לכריעה. תנוחת הכריעה נלמדת בשיעורי הכנה ללידה רבים וברוב שיעורי היוגה להריון, על מנת לרכוש מחדש את הגמישות שאבדה עם חלוף השנים וכדי להכין ולהרגיל את גוף היולדת לשהייה בתנוחה זו בזמן הלידה. המטרה היא לעודד את היולדת לבחור לשהות בכריעה בשלב הדחיפה של הלידה, לאחר שעות רבות של צירים ובזמן הצירים עצמם.

אולם, מיילדות רבות מתעקשות כי נסיונן מוכיח שההיפך הוא הנכון – שהכריעה איננה פותחת את האגן ואף עלולה להוביל להתארכות שלב הדחיפה וללידה קשה יותר. בדרך כלל המיילדות מעודדות את היולדות לעבור לתנוחה אחרת לאחר שיראו שאין התקדמות בירידת התינוק בתוך האגן.

ובכן, מהי האמת לגבי תנוחה קדומה זו?

המסע למציאת התשובה החל כאשר נכחתי בכנס ש"Midwifery Today", אשר נערך בקוסטה ריקה בשנת 2007. אני סברתי שאם המיילדות המפורסמות בעולם יתאגדו יחדיו, תהיה זאת הזדמנות נהדרת בשבילי לשאול אותן על נסיונן אודות השימוש בתנוחת הכריעה בזמן הלידה.

כאשר התחלתי לשאול אותן על הנושא, הופתעתי מתשובתן: "תנוחת הכריעה סוגרת את האגן אלא אם כן היולדת מגיעה מתרבות בה נוהגים לשהות בתנוחה זו". מה לכל הרוחות זה אומר?! המשכתי לשאול את שאלותיי בעודי נדהמת לגלות שכל המיילדות טענו את אותו הדבר והציגו לי את הטענה בתור עובדה, כאשר במקביל לא הייתה מיילדת אחת אשר עיגנה את טענתה בהסבר עמוק יותר.

כאשר חזרתי ארצה, חשתי שעליי לעשות קצת סדר בממצאים אלה, והחלטתי לבחון את הממצאים מנקודת המבט בהיותי מדריכת כושר גופני בעלת נסיון של שנים רבות, מאשר דרך העיניים שלי בתור מחכנת ללידה ודולה.

עצם הפמור (עצם הירך) מתממשקת בשקע של מפרק האגן במבנה של עלי ומכתש. בזמן שהברכיים נפתחות, כאשר הברכיים והבהונות פונות כלפי חוץ, הפמור- העלי, לוחץ על המפרק – המכתש, וגורם להתקרבות עצמות הישיבה אחת לשניה, תנועה שמביאה להקטנת מוצא האגן.

בכך הבנתי את טענת המיילדות- "הכריעה סוגרת את האגן".

אבל מה עם החלק השני של טענתן: "…אלא אם כן היולדת מגיעה מתרבות בה נוהגים לשהות בתנוחה זו"?

תנו לי לחזור אחורה מספר שנים ולהסביר את הנקודה הזו באמצעות עבודת שטח שביצעתי לפני הרבה שנים.

בשנת 1986, אליזבת' נובל, מחברת הספר "תרגילי חובה לשנת הלידה" (קריאה חובה לכל מי שמתעסקת בתחום ההתעמלות בהריון ולאחר הלידה), ביקרה בארץ. פגשתי אותה יחד עם מספר עמיתים בתחום הלידה וערכנו לה סיור בבית החולים "משגב לדך" (הישן, ברחוב כובשי קטמון) בירושלים. אליזבת' מאוד התרשמה מהסיור, וסיפרה שהיא הוזמנה להרצות בנושא התעמלות בהריון בכנס ארצי לרופאי נשים ומיילדות, אשר היה צפוי להתקיים מספר חודשים מאוחר יותר. עם זאת, אליזבת' הסבירה שלא היה ביכולתה להשתתף בכנס וביקשה ממני לתפוס את מקומה בתור המציגה בכנס, וזאת מפני ששנה קודם לכן השתתפתי בסדנה שהיא העבירה בלוס אנג'לס, ומשם היא הכירה שאני מלמדת התעלמות בהריון ולאחר הלידה.

כמה מלחיץ?!

נוכחתי לגלות שאדרש להציג מסקנות חדשניות ומקוריות, לכן נסעתי לבית החולים האנגלי בנצרת ולבית החולים ברזילי באשקלון, במטרה להסתכל על ההשפעות התרבותיות הבאות לידי ביטוי בלידה ובמיוחד על השימוש בתנוחת הכריעה. במבט על מנהגי הלידה של נשים המגיעות מכפרים ערביים ושל נשים מהעדה האתיופית, גיליתי שלמרות שהן ילדו בבתי חולים, הראשונות ילדו בתנוחת ה-LITHOTOMY  (בשכיבה על הגב כאשר הרגליים מונחות על גבי ארכובות גניקולוגיות), ואילו האחרונות ילדו כשהן עומדות על ארבע. הלידות של הנשים משתי קבוצות אלה היו שונות מאוד מהלידות של שאר הנשים הישראליות. הנשים מהכפרים הערביים ומהעדה האתיופית חוו במהלך הלידה פחות מצגי ( (OP (OCCIPITAL POSTERIOR, מצב בו פני התינוק פונים כלפי חוץ, לעומת כלפי עמוד השידרה של האם) והשלב השני של הלידה נמשך פחות זמן. המיילדות בבתי חולים אלה ואני הסקנו יחד כי הבדלים אלה היו כתוצאה משהייה בתנוחת הכריעה כחלק מההתנהלות השגרתית שלהן. בעוד שמסקנה זו לא הייתה מדעית, היא הצביעה, באופן התואם מקרים רבים בשטח, על כך שכריעה באופן תרבותי מועילה לנשים בזמן הלידה.

כעת נחזור לניתוח הנוכחי לנסות ולהבין את הביומכניקה של האגן אצל נשים הכורעות באופן תרבותי. במידה ומישהי מקוראות בלוג זה ביקרה אי פעם באסיה או באפריקה, או אפילו ראתה פועלים ממתינים לקבלן שיסיע אותם למקום העבודה, היא הייתה מבחינה שכאשר הכריעה היא חלק מהתרבות, התנוחה היא עם כפות רגליים מקבילות זו לזו, כאשר הברכיים והבהונות פונות קדימה. יתרה מזאת, באסלות הכריעה באסיה ניתן להבחין כי המשטחים המיועדים לכפות הרגליים מקבילים אחד לשני. תנוחה זו היא מאוד שונה מתנוחת הכריעה הנלמדת בקורסי הכנה ללידה ובשיעורי יוגה להריון, כאשר במסגרות אלו מלמדים את התנוחה כאשר הברכיים והבהונות פונות כלפי חוץ.

אל תאמיני לי סתם. נסי את התנוחה בעצמך: בעמידה, כאשר כפות הרגליים פשוקות מעט יותר מרוחב האגן, שימי שתי אצבעות מכל יד על עצמות הישיבה. ייתכן ותצטרכי ללחוץ מעט על מנת לחוש אותן בתנוחת עמידה.

כעת כרעי בזמן שכפות רגלייך, הברכיים ואצבעות הידיים באותה התנוחה שהתחלת בה (הברכיים וכפות הרגליים מקבילות ואצבעות הידיים נוגעות בעצמות הישיבה). מרבית האנשים יידרשו להציב מגבת מגולגלת או ספר מתחת לעקבים (אלא אם כן הן ניחנות בגמישות הנדרשת לכך בקרסוליים), על מנת להצליח להניח את העקבים על הרצפה.

ברכיים ובהונות פונות קדימה, רווח גדול יותר בין עצמות הישיבה

ברכיים ובהונות פונות כלפי חוץ, רווח קטן יותר בין עצמות הישיבה

עכשיו תפני את כפות הרגליים והברכיים כלפי חוץ, והרגישי כיצד שתי ידייך מתקרבות זו לזו. לאחר מכן, סובבי חזרה את כפות הרגליים והברכיים למצב בו הם מקבילים, והבחיני כיצד כפות הידיים מתרחקות זו מזו. משמע, ישנו מרווח גדול יותר בין עצמות הישיבה, שהן חלק מוצא האגן.

הקוטר הרוחבי של מוצא האגן רחב יותר, אך הקוטר הרוחבי של כניסת האגן צר יותר

כפות הרגליים מקבילות (בשאיפה) הקוטר הרוחבי של מוצא האגן רחב יותר

הקוטר הרוחבי רחב יותר בכניסת האגן אך צר יותר במוצא האגן

הברכיים וכפות הרגליים פונות כלפי חוץ. הקוטר הרוחבי של מוצא האגן צר יותר, אך בכניסת האגן הקוטר רחב יותר

במידה ומישהי אינה מסוגלת לכרוע בשל סיבה רפואית, כגון, בעיות בברכים וכו', עליה לבקש ממישהי שאינה סובלת מבעיה זו להדגים בשבילה את פעולת הכריעה.

כמובן שנשים הנמצאות בשלבים המתקדמים בהריונן אינן מסוגלות לשמור על ברכיים וכפות רגליים מקבילות, בזמן שכפות הרגליים אמורות להיות ברוחב האגן תוך כדי הכריעה, וזאת מפני שהתינוק תופס הרבה מקום.

לנשים בהריון מומלץ לבצע תנוחה זו כאשר הברכיים וכפות הרגליים מקבילות ברוחב הגדול מרוחב האגן, תוך כדי שהן נאחזות במשהו יציב או נשענות על חפץ יציב לתמיכה, כגון: בן זוג, עם הגב אל קיר, אל מיטה או אל רהיט יציב. במקביל, ניתן לבצע וריאציות שונות של תנוחת הכריעה או שימוש בשרפרף כריעה. כמו כן, ניתן להשתמש במגבת מגולגלת מתחת לעקבים לשם יציבות. הזמן בו מופקת התועלת הרבה ביותר מתנוחה זו, הוא חלקו האחרון של שלב הדחיפה בלידה, בו התינוק יהיה נמוך הרבה יותר בתוך האגן וכך היולדת לא תרגיש שחסר מקום בבטן.

כריעה עם תמיכה תוך שמירה על ברכיים וכפות רגליים מקבילות

אלה מאיתנו המלמדות את לחיצת המותניים בתור כלי עזר לנוחות בלידה פעילה, יודעות שאנו לוחצות על הישבן ובעצם לוחצות על חלקו התחתון של האגן. בתגובה, כניסת האגן מתרחבת ומפנה מקום לתינוק לרדת אל תוך האגן. בשלב הדחיפה, כל עוד התינוק מספיק נמוך בתוך האגן, לחיצה על עצמות ה-ILIAC מרחיבה את מוצא האגן.

בהתאם לאותו ההגיון, תנוחת הכריעה, אפילו כאשר הברכיים וכפות הרגליים מקבילות, אינה מומלצת בשלב המוקדם או הפעיל של הלידה, אך תהיה יעילה ביותר כאשר הקוטר הרחב ביותר של ראש התינוק עבר את הספינות, החלק הצר ביותר של האגן. זהו הרגע, לפי מחקרו של ראסל שצוטט בתחילת בלוג זה, בו מוצא האגן נפתח במידה המשמעותית ביותר.

עניין נוסף שיש לקחת בחשבון הוא שאין לבצע את תנוחת הכריעה למשך זמן ממושך במהלך השליש השלישי להריון, מכיוון שזה עלול לגרום לתינוק להיכנס לתוך האגן במצג לא אידיאלי, במידה והתינוק עדיין לא נמצא בתנוחה האופטימלית ביותר. הדרך למנוע זאת היא באמצעות ביצוע תנוחת הכריעה הנתמכת על ידי בן זוג או עם הגב אל הקיר, כאשר המותן גבוה יותר מהברכיים, או באמצעות כריעה מלאה, למשך זמן שאינו עולה על 20-30 שניות. בכל מקרה, כריעה עם ברכיים וכפות רגליים מקבילות במטרה לתרגל תנוחה זו לקראת שלב הדחיפה בלידה, אינה צפויה להביא את התינוק להתבסס בתוך האגן בשל העובדה כי תנוחה זו מקטינה את כניסת האגן. נסי זאת בעצמך על מנת לראות האם את מבחינה בהבדל ברוחב עצמות הישיבה, בזמן שהברכיים וכפות הרגליים פונות החוצה או מקבילות אחת לשנייה.

רשימה ביבליוגרפית:

  1. Russell, J.G.B., “Moulding of the Pelvic Outlet”, J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth, Sept. 1969, Vol. 76, pp. 817-820.
  2. Russell, J.G.B., “The rationale of primitive delivery positions”, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Sept. 1982, Vol. 89, pp. 712-715.
  3. Pauline Scott, “Sit Up and Take Notice! – Positioning Yourself for a Better Birth”. Great Scott Publications, New Zealand, 2003.

ביוגרפיה

רחל אוסרן (BA) הוסמכה כמדריכה להכנה ללידה בשנת 1984 מטעם בית הספר לסיעוד של UCLA והיא הכינה יותר מ 3000 זוגות ללידה במשך 28 השנים האחרונות. רחל היא גם דולה ללידה עם הסמכה מטעם DONA הבינלאומית, היא בעלת הסמכה מקצועית לכושר מטעם (American Council on Exercise) ACE המתמחה בהתעמלות לפני ולאחר הלידה, והיא גם מורה מוסמכת ליוגה ולפילאטיס.

רחל מלמדת קורס להכשרת מחנכות להכנה ללידה שמוכר מטעם ארגון למאז. במשך 23 שנים רחל ייסדה וניהלה בשותפות את  גרייט שייפ/ימק"א, המחלקה להתעמלות קבוצתית של ימקא הבינלאומית בירושלים, והיא העבירה הרצאות בארץ ובחו"ל בנושא התעמלות לפני ולאחר הלידה. לאחרונה, רחל התקבלה לארגון FACCE

(Fellow of the Academy of Certified Childbirth Educators), כהוקרה לתרומתה המשמעותית בתחום החינוך ללידה.

היא מתגוררת בירושלים, ישראל, עם בעלה ושלושת בניה.

למידע נוסף, בקרו באתר שלה: www.childbirtheducation.co.il, בעמוד הפייסבוק שלה: http://www.facebook.com/pages/Fit-Birth-and-Beyond-Rachelle-Oseran/518418134838242, או שלחו לה מייל לכתובת: rachelleoseran@gmail.com.

מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s